Por su propia salud por favor conteste estas preguntas. Cuestionario de riesgo de cancer del seno

Antes de que visite a su doctor. Aquí le presentamos un cuestionario de ejemplo sobre Riesgos de Cáncer del Seno con preguntas que el o ella pueden hacerle. Por favor llénelo y llevelo con su doctor.

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________ EDAD__________________FECHA:________________

INSTRUCCIONES DEL PACIENTE:
El cuestionario siguiente le puede ayudar a su doctor a determinar el riesgo a desarrollar cáncer del seno.

¿Alguna vez ha tenido cáncer del seno?
Si___ No___
Si usted marco “Si”. Usted ha terminado este Cuestionario. Por favor entrégueselo a su doctor.

¿Alguna vez se ha detectado alguna biopsia que muestre un carcinoma in situ (LCIS) o un carcinoma ductal (DCIS)?
Si___ No___ No se___

1. ¿Cual es su Edad?
   Edad ______
2. ¿Que edad tenia cuando tuvo su primer periodo de menstruación?
   Edad ______
3. Si tiene hijos, ¿que edad tenia cuando tuvo el primer hijo?
   Edad_______
4. ¿Si hay, cuantas de sus hermanas, hijas o madres han tenido cáncer del seno?
   Edad_______
5. ¿Se ha hecho alguna vez una biopsia de pecho?
   (Una biopsia de seno es cuando algún doctor remueve tejido de su seno para analizarlos.
   Si___ No___ No lo se____
6. ¿Si la respuesta es si, cuantas biopsias se ha hecho?
   No.______
7. ¿Alguna vez le ha dicho el doctor que alguna de sus biopsias mostró hiperplasia anormal (alguna condición precancerosa o algo anormal)?
   Si___ No___ No lo se____

Gracias por contestar este cuestionario. Por favor hágalo llegar a su doctor o proveedor de cuidados de la salud. El doctor discutirá los resultados con usted.